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L’ALD et la prise en charge à 100 %

On vient de vous découvrir un cancer. Quelles sont les démarches à effectuer auprès de votre centre de sécurité sociale ?

Le cancer fait partie des Affections Longue Durée (ALD). Vos différents correspondants (médecin traitant, chirurgien, chimiothérapeute, radiothérapeute…) doivent apposer cette notion sur toutes les ordonnances qu’ils vous établissent (sauf s’ils utilisent des ordonnances « bi-zones » qui sont déjà spécifiques à une prise en charge à 100 %).

En cas de prise en charge à 100 %, vos traitements, examens, médicaments, seront pris en charge pendant toute la durée de votre maladie sur la base du tarif sécurité sociale. Seules les pathologies directement liées directement à votre cancer seront prises en charge à 100 %. Les traitements non conventionnels tels que les vitamines, l’homéopathie, les huiles essentielles…. ne seront pas remboursables au titre de l’ALD mais sur la base du remboursement de ces produits (vignette).

Comment bénéficier de cette prise en charge ?
Le médecin que vous avez déclaré comme médecin référent doit remplir et envoyer à votre centre de soins un formulaire appelé Protocole Inter Régime d’Examen Spécial (PIRES). Il est très important de faire démarrer cette prise en charge à 100 % dès la date à laquelle a été découverte l’anomalie (généralement date de la mammographie, échographie) et non pas la date à laquelle est rédigé le dossier.
Votre caisse peut mettre « un certain temps » (quinze jours, trois semaines, un mois…) avant d’enregistrer votre demande, la valider et vous transmettre son accord et une attestation mentionnant la durée de votre prise en charge à 100 % (durée d’exonération du ticket modérateur). Peu importe, tous les frais engendrés (et relatifs à cette maladie) seront pris en charge à 100 %, à partir de la date qui aura été mentionnée par votre médecin référent sur la demande. Ainsi, avant même d’avoir une réponse de votre centre de sécurité sociale, faites absolument mentionner le fait que vous êtes à 100 % sur tous les documents qui vous seront rédigés (feuilles de soins, ordonnances….) et, un petit conseil, faites une photocopie de tous ces documents avant de les envoyer à votre centre : vous pourrez ainsi contrôler que la rétro-activité a bien été faite.
Attention, en cas de dépassement d’honoraires pour tel ou tel acte, vous ne serez remboursé que sur la base du tarif sécurité sociale, les dépassements d’honoraires ne faisant l’objet d’aucune prise en charge sécurité sociale (même si vous êtes à 100 %). Seule votre mutuelle complémentaire peut intervenir dans le cadre d’un remboursement de dépassements d’honoraires et, au taux auquel vous avez souscrit votre contrat (100 % sécurité sociale, votre mutuelle vous remboursera une fois le tarif sécurité sociale, 200 % sécurité sociale, deux fois le tarif sécurité sociale….. frais réels, votre mutuelle vous rembourse l’intégralité des frais avec quelquefois un plafond c'est-à-dire une somme maximale).

Une fois la prise en charge ALD accordée, pensez à mettre à jour votre carte vitale. Il suffit de l’insérer dans une des bornes conçues à cet effet. Vous pouvez en trouver chez votre pharmacien, dans les hôpitaux, certaines cliniques, dans votre centre de sécurité sociale ou encore dans certains centres commerciaux. (borne de couleur verte, identique à celle de votre carte vitale).

En résumé :
- Dès le diagnostic véritablement posé (mammographie, IRM, biopsie,….) faites établir par le médecin que vous avez déclaré comme médecin référent une demande de 100 %.
- La prise en charge des frais étant rétro-active, faites apposer dès le départ, sur tous les documents établis, le fait que vous êtes prise en charge à 100 % (les médecins doivent noter ALD sur les ordonnances, les deux cases correspondantes à une prise en charge 100 % doivent être cochées sur une feuille de soins….).
- Même si vous êtes à 100 %, les dépassements d’honoraires ne seront pas pris en charge par votre centre de sécurité sociale. Seule votre mutuelle intervient dans ce cas.